7月11日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作正式启动，符合条件的申报主体可在7月11日至20日期间，通过国家医保服务平台进行网上申报。
这是我国首次设立商保创新药目录，该目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。商保创新药目录将与基本医保目录同步开放申报，允许企业根据自身意愿选择单独申报基本目录或是商保创新药目录，或者同时申报。在评审阶段，基本目录和商保创新药目录评审同时进行。
数据显示，自2020年以来，截至今年上半年，共有210余个创新药获批上市。其中，有部分创新药上市多年，但因价格较高无法谈进“保基本”的医保药品目录。例如，备受关注的百万一针的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液，多次冲击基本目录均以失败告终。而商保创新药目录的设立，为这类高值创新药提供了一条新的准入通道。
具体来看，基本医保目录将发挥医保“战略购买”和“价值购买”特性，牢牢把握“保基本”原则，不限定申报药品的治疗领域，满足各治疗领域用药需求。其中，对于基本目录保障还不充分，或者有保障空白的领域，如儿童用药、罕见病用药等将不限制上市时间，着力弥补临床用药需求短板。同时，对于临床价值不高且可被其他品种替代、长期未生产使用、无法保障有效供应的药品，重点考虑调出基本目录。
商保创新药目录则聚焦创新程度高但暂未纳入基本医保目录的药品，由商保专家组独立评审，目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。遴选范围要求为5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可以申报。
值得一提的是，为了更好地支持商保创新药患者可及。国家医保局将探索优化调整支付管理政策，商保创新药目录内药品可不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
根据方案，今年申报流程方面，7月为申报期，8月至9月则进入专家评审阶段，9月到10月进入谈判/竞价/价格协商阶段。
“今年目录谈判时间紧、任务重。”一位业内人士透露，为了进一步提升药品评价的专业性和公正性，今年专家评审组新增临床专业人员。
据悉，今年基本医保目录和商保创新药目录的申报评审完全在线上完成，无需提交纸质材料。目录外的药品申报有所调整，新增了多个适应症的信息填写要求，同时要求填报过去两年的医保和商保支付范围和金额。
“连续两个协议期未调整的药品不得转为常规，时间延长至八年，准入期也随之延长。在测算维度上，原有的基金支出改为纳入支付范围，额度从四十亿元增加至六十亿元，范围扩大，为续约带来更多利好。”一位业内人士透露。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，商保创新药目录和基本医保目录不是简单的替代关系，而是互补关系。他认为，商保发展得好，对各方都有好处。“既能更好满足患者用药需求，也能支持创新药发展，还有利于健全多层次医疗保障体系，减轻基本医保负担，形成共同保障人民群众健康的合力。”
事实上，2024年我国基本医保的参保人已经达到13.26亿，参保率巩固在95%，医保基金的支出达到了2.97万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实的支撑，也为医疗机构发展、医药技术进步、产业能力提升提供了坚实保障。但我国基本医保的筹资水平还不高，近10亿人参加的居民医保，人均筹资仅1070元，其中约三分之二来自于财政的补助。
“我们希望商业医保从‘保健康人’走向‘保人健康’。”国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，建立商保创新药目录，将进一步明确基本医保的保障边界，为商业健康保险拓展更广阔的发展空间；同时有利于发挥基本医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务支撑；此外，还能整合基本医保与商业健康保险的资金力量，形成共同保障人民群众健康的合力，并为创新药发展提供更充足的经济支撑。
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